بیمه تکمیلی چیست؟

انواع بیمه تکمیلی؛ کدام طرح مناسب شماست؟

بیمه‌های تکمیلی بر اساس نیاز و شرایط متقاضیان به سه دسته اصلی تقسیم می‌شوند. شناخت این دسته‌بندی به شما کمک می‌کند تا بهترین گزینه را انتخاب کنید:

۱. بیمه تکمیلی گروهی (سازمانی)

این محبوب‌ترین و رایج‌ترین نوع بیمه درمان است.

• مناسب برای: شرکت‌ها، سازمان‌ها و کارگاه‌هایی که می‌خواهند پرسنل خود را بیمه کنند.
• شرایط: معمولاً نیاز به رسیدن تعداد کارکنان به حدنصاب خاصی (مثلاً بالای ۵۰ نفر) دارد.
• مزیت طلایی: حق بیمه بسیار کمتر نسبت به طرح‌های انفرادی و حذف یا کاهش دوره انتظار.

۲. بیمه تکمیلی انفرادی (مشاغل آزاد)

اگر شغل آزاد دارید یا محل کارتان شما را بیمه تکمیلی نکرده است، این گزینه مخصوص شماست.

• ویژگی: قرارداد مستقیم بین شخص و شرکت بیمه بسته می‌شود.
• نکته مهم: معمولاً نیاز به انجام چکاپ سلامت (Check-up) قبل از صدور بیمه‌نامه دارد و حق بیمه آن کمی بالاتر از طرح‌های گروهی است.

۳. بیمه تکمیلی خانواده

این طرح حد فاصلی بین بیمه انفرادی و گروهی است. سرپرست خانواده می‌تواند خود و تمام افراد تحت تکفل (همسر، فرزندان و گاهی والدین) را بیمه کند. پوشش‌های این بیمه معمولاً منعطف‌تر از بیمه انفرادی است.

پوشش‌های بیمه تکمیلی شامل چه مواردی است؟

شرکت‌های بیمه طرح‌های خود را در سطوح مختلف (مانند طلایی، نقره‌ای، برنزی) ارائه می‌دهند. اما به طور کلی، خدمات تحت پوشش به سه دسته اصلی تقسیم می‌شوند:

الف) پوشش‌های اصلی و حیاتی (بستری و جراحی)

این بخش، ستون فقرات بیمه تکمیلی است و سنگین‌ترین هزینه‌ها را جبران می‌کند:

• جراحی‌های عمومی و تخصصی: شامل جراحی قلب، مغز و اعصاب، پیوند کبد، کلیه و مغز استخوان.
• بستری بیمارستانی: هزینه‌های اتاق عمل، تخت، داروهای حین بستری و شیمی‌درمانی.
• آمبولانس: هزینه‌های انتقال بیمار در موارد اورژانسی.

ب) پوشش‌های پاراکلینیکی (تشخیصی و سرپایی)

هزینه‌هایی که شاید به تنهایی کم باشند، اما جمع آن‌ها مبلغ قابل توجهی می‌شود:

• پاراکلینیکی گروه اول: سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن (CT Scan, MRI)، آندوسکوپی و اکوکاردیوگرافی.
• پاراکلینیکی گروه دوم: تست ورزش، نوار عضله و عصب، نوار مغز و شنوایی‌سنجی.
• آزمایشگاهی: انواع آزمایش‌های خون، پاتولوژی، ژنتیک و فیزیوتراپی.

ج) پوشش‌های خاص و لوکس (دندانپزشکی، عینک و زایمان)

این موارد معمولاً در طرح‌های ارزان‌قیمت وجود ندارند یا سقف محدودی دارند:

• خدمات دندانپزشکی: شامل کشیدن، پر کردن، عصب‌کشی و جرم‌گیری (خدمات زیبایی مثل لمینت معمولاً پوشش ندارد).
• زایمان و نازایی: پوشش هزینه‌های زایمان طبیعی و سزارین.
• عینک و سمعک: جبران هزینه خرید فریم و شیشه عینک طبی یا لنز طبی.

۲ اصطلاح مهم که قبل از خرید بیمه تکمیلی باید بدانید

بسیاری از افراد پس از خرید بیمه تکمیلی، در زمان دریافت خسارت دچار مشکل می‌شوند، چون با این دو مفهوم آشنا نیستند:

۱. دوره انتظار (Waiting Period)

دوره انتظار مدت زمانی است که پس از خرید بیمه، شما نمی‌توانید از برخی پوشش‌ها استفاده کنید.

مثال: پوشش زایمان معمولاً ۹ ماه تا ۱ سال دوره انتظار دارد. یعنی اگر امروز بیمه بخرید و ماه آینده زایمان کنید، هزینه‌ای پرداخت نمی‌شود. دوره انتظار در بیمه‌های گروهی معمولاً حذف می‌شود.

۲. فرانشیز (Franchise)

فرانشیز درصدی از هزینه درمان است که پرداخت آن بر عهده شخص بیمه‌گذار است.

معمولاً فرانشیز بین ۱۰ تا ۳۰ درصد است. اگر شما بیمه پایه داشته باشید، بیمه پایه فرانشیز را پوشش می‌دهد و عملاً شما هزینه‌ای پرداخت نمی‌کنید. اما اگر بیمه پایه نداشته باشید، باید ۱۰ تا ۳۰ درصد هزینه بیمارستان را از جیب بپردازید.

چه مواردی تحت پوشش بیمه تکمیلی نیست؟ (استثنائات)

همه چیز تحت پوشش نیست! موارد زیر معمولاً در لیست “استثنائات” قرار دارند:

• جراحی‌های زیبایی (مگر اینکه جنبه درمانی داشته باشد و پزشک معتمد تایید کند).
• ترک اعتیاد.
• خودکشی و آسیب‌های عمدی.
• حوادث ناشی از بلایای طبیعی (مگر با خرید پوشش اضافی).

آیا بیمه تکمیلی ارزشش را دارد؟

پاسخ کوتاه: بله، قطعاً. با توجه به تورم پزشکی و هزینه‌های سرسام‌آور درمان، نداشتن بیمه تکمیلی یک ریسک مالی بزرگ است. این بیمه هزینه نیست، بلکه سرمایه‌گذاری برای آرامش ذهن شماست تا در روزهای سخت بیماری، دغدغه‌ای جز بازیابی سلامت خود نداشته باشید.