تعریف بیمه تکمیل درمان یا بیمه تکمیلی

بیمه تکمیل درمان یا به زبان عامیانه بیمه تکمیلی یکی از بیمه های پایه و جبران کننده می باشد که در زمان بیماری برای جبران خسارت های مربوط به بیماری و درمان به بیمه شدگان کمک میکند .

در حال حاضر شرکت های  مختلفی برای ارائه خدمات بیمه تکمیلی وجود دارند که بیمه های تکمیل درمان را در طرح های مختلف ارائه میدهند .

چه کسانی میتوانند بیمه تکمیل درمان خریداری کنند؟

بیمه تکمیلی درمان فقط برای بازنشستگان ،مستمری بگیران و از کارافتادگان وافرادی که تحت سرپرستی  آن ها هستند قابل استفاده است. اعضاء خانواده بازنشستگان و کسانی که دارای دفترچه درمان تامین اجتماعی هستند میتوانند از خدمات بیمه درمان تکمیلی  استفاده کنند.

اصطلاحات رایج بیمه تکمیلی گروهی

1.  گروه: کارکنان رسمی، پیمانی یا قراردادی بیمه‌گذار به عنوان بیمه ­شده اصلی و افراد تحت تکفل آنان. حداقل پنجاه درصد از کارکنان بیمه­ گذار باید به طور همزمان تحت پوشش بیمه قرارگیرند.
2. حادثه: هر واقعه ناگهانی ناشی از عامل خارجی که بدون قصد و اراده بیمه‌شده رخ دهد و منجر به جرح، نقص عضو، ازکارافتادگی و یا فوت بیمه‌شده گردد.
3. بیماری : وضعیت جسمی یا غیرطبیعی  که به تشخیص پزشک موجب اختلال در عملکرد طبیعی و جهاز مختلف بدن گردد.
4. Day Care: به اعمال جراحی اطلاق می‌شود که نیازمند مراقبت کمتر از یک شبانه و روز باشد.
5. دوره انتظار: دوره‌ای است که از ابتدای پوشش بیمه ­ای بیمه ­شده تا مدت معینی ادامه دارد، جبران خسارت ­های درمانی که در این دوره رخ دهد، از شمول تعهدات بیمه­ گر خارج است.
6. فرانشیز: سهم بیمه‌شده یا بیمه‌گذار از خسارت ارزیابی شده که میزان آن وفق مقررات این آیین ­نامه تعیین می‌شود.
7. خسارت قابل پرداخت: مبلغی که بیمه ­گر پس از کسر فرانشیز از خسارت ارزیابی شده حداکثر تا سقف تعهدات بیمه­ نامه پرداخت می­نماید.

پوشش قابل ارائه

پوشش­های قابل ارایه بیمه تکمیلی درمان عبارت است از:

الف – پوشش‌های اصلی :

۱- جبران هزینه‌های بستری، ‌جراحی و Day Care در بیمارستان یا مراکز جراحی محدود.

۲- هزینه همراه بیمه­ شدگان بستری در بیمارستان که سن بیمار کمتر از ۱۰ سال یا بیشتر از ۷۰ سال باشد.

۳- هزینه آمبولانس و سایر فوریت‌های پزشکی مشروط ‌به بستری‌شدن بیمه‌شده در مراکز درمانی و یا ‌انتقال بیمار بستری شده به سایر مراکز تشخیصی- درمانی طبق دستور پزشک معالج.

ب- پوشش‌های اضافی:

• بستری و جراحی عمومی
• جراحی‌های تخصصی
• زایمان
• نازایی
• هزینه‌های پاراکلینیکی
• رفع عیب انکساری دو چشم
• آمبولانس درون شهری
• سمعک
• ویزیت و دارو
• دندان‌پزشکی به جز ارتودنسی، ایمپلنت و موارد زیبایی

مدت زمان رسیدگی باز پرداخت خسارت چه قدر است؟

بیمه‌گذار یا ‌بیمه‌شده باید مدارک و مستندات مورد نیاز جهت بررسی و ارزیابی هزینه ­های تشخیصی – درمانی را به ‌بیمه‌گر تسلیم و برای ارزیابی خسارت با او همکاری کند. چنانچه ارزیابی خسارت به تشخیص پزشک معتمد بیمه­ گر مستلزم معاینه پزشکی و سایر اقدامات تشخیصی باشد هزینه آن بر عهده بیمه­ گر است.

استثنائات بیمه تکمیل درمان

هزینه مربوط به موارد زیر در تعهد بیمه‌گر نیست:

۱- اعمال جراحی که به‌منظور زیبایی انجام می‌شود مگر اینکه ناشی از وقوع حادثه در مدت بیمه باشد.

۲- عیوب مادرزادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر، رفع این عیوب جنبه درمانی داشته باشد.

۳- سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک معالج.

۴- عوارض مستقیم ناشی از مصرف مواد مخدر، روان­گردان و مشروبات الکلی به تشخیص پزشک معالج.

۵- جنگ ،شورش ، بلوا، اغتشاش قدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی، عملیات خرابکارانه و بنا به تأیید مراجع ذی‌صلاح.

۶- هزینه اتاق خصوصی بجز  موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر.

۷-خودکشی و اعمال مجرمانه بیمه شده به تشخیص مراجع ذیصلاح.

۸-فعل و انفعالات هسته‌ای.

۹-هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر.

۱۰-هزینه همراه بیماران بین ۱۰ تا ۷۰ سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه‌گر.

استثناعات قابل ارائه با اضافه نرخ

حداکثر سن بیمه شدگان

حداکثر سن بیمه‌شده در گروه‌های کمتر از ۱۰۰۰ نفر، ۶۰ سال کامل است اما بیمه‌گر می‌تواند با دریافت حق‌بیمه اضافی، افراد با سن بیش از ۶۰ سال کامل را هم بیمه کند. در صورتی‌که سن بیمه‌شده در مدت بیمه ۶۰ سال کامل شود پوشش بیمه‌ای تا پایان مدت بیمه ادامه خواهد یافت

ظوابط بیمه نامه درمان خانواده و انفرادی

یمه ­گر مشروط به رعایت ضوابط زیر می‌تواند بیمه‌نامه درمان خانواده و یا بیمه ­نامه برای مواردی که تعداد افراد تحت پوشش در یک گروه کمتر از۵۰ نفر باشد، ارایه نماید:

۱- هر یک از اعضای اصلی گروه یا سرپرست خانواده باید فرم پرسش‌نامه سلامتی ارایه‌شده توسط بیمه‌گر را برای خود و افراد تحت تکفل خود به ‌‌طورکامل و خوانا تکمیل کند. سپس در صورت تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر، معاینه پزشکی و اقدامات تشخیصی مورد نیاز با هزینه متقاضی انجام می­شود.

۲- متقاضی موظف است برای همه اعضای گروه یا افراد تحت تکفل، پوشش این بیمه را درخواست کند؛ اما بیمه‌گر می‌تواند با توجه به پاسخ­ های مندرج در پرسش‌نامه سلامتی و یا معاینات و اقدامات تشخیصی، از ارایه پوشش بیمه ­ای به فرد یا افرادی از گروه یا افراد تحت تکفل خود و یا پوشش هزینه زایمان و یا بیماری‌هایی که سابقه قبلی آنها بر اساس مستندات محرز شود و فرد از آن مطلع بوده است، خودداری کند.